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江门市直公务员医疗保险补助和医疗救助待遇申请表
日期：2018-01-15    信息来源：江门市社保局

江门市直公务员医疗保险补助和医疗救助待遇申请表

姓名 　 参保号 　
身份证号 　 性别 　
单位名称 　 联系电话 　
级别 □正处级职务八年以上 □正处级 □副处级 □正科级 □副科级 □科员 □办事员
费  用


情  况 		    年   月  日至   年  月  日门诊费用共   元；

    年   月  日至   年  月  日住院费用共    元。

附原始凭证共         张。


                         申请人签名：
    
                         申请日期：   年  月  日
  
单位审核
意   见
（盖章） 		       
                      日期：   年  月  日
说明：此表一式两份，其中单位、社保局各存一份。
报销所需资料如下：
（1）本次住院的出院小结原件和复印件或者特病门诊专用证原件或复印件。
（2）医疗费用（住院或特病门诊）收费收据原件或现金报销（住院或特定病种门诊）费用审核表原件。
（3）本人身份证，若代办，须提供代办人身份证。

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